Entre les premiers symptômes et le diagnostic d’endométriose, il peut facilement s’écouler 7 années (entre 5 et 8,9 années selon les études) [Culley 2013]. Ce retard dans la prise en charge favorise l’aggravation des symptômes et la détérioration de la qualité de vie [Nnoaham 2011]. Au-delà d’éventuelles difficultés d’accès aux soins, ce délai est principalement dû à la nécessité de convaincre le médecin traitant qu’il ne s’agit pas d’une simple dysménorrhée primaire, d’affirmer le caractère récurrent de la maladie et de porter un diagnostic d’endométriose par une imagerie médicale ou une cœlioscopie qui ne sont pas toujours pratiqués immédiatement [Rea 2020 + Agarwal 2019].
Par ailleurs, l’intensité de symptômes est variable d’une femme à l’autre, et en l’absence de traitement, l’évolution spontanée de l’endométriose est difficilement prévisible. Une étude a en effet montré qu’entre deux cœlioscopies espacées de 6 mois, l’endométriose peut soit régresser, soit rester stable ou bien progresser [Evers 2013]. D’une façon générale, la prise en charge de l’endométriose reste encore insuffisante [Taylor 2021, Becker 2017].
L’utilisation de questionnaires de dépistage basés sur l’interrogatoire des patientes permettrait d’identifier les patientes à haut risque et de faciliter le diagnostic non chirurgical de l’endométriose [Chapron 2022]. Par ailleurs une nouvelle méthode de détection de la maladie, par un test salivaire utilisant le séquençage de microARN, pourrait représenter un espoir d’avancée dans le dépistage précoce et non invasif de l’endométriose. [Bendifallah 2022]. Il convient donc de diagnostiquer précocement l’endométriose afin de mettre en place un traitement adapté et coordonné selon le stade et l’extension éventuelle de la maladie.
Date publication : mai 2022
Le rôle de l’examen gynécologique
En complément des informations préalablement recueillies sur les douleurs, l’examen gynécologique est indispensable pour le diagnostic et la localisation des lésions d’endométriose. Il peut parfois être lui-même douloureux et doit donc être pratiqué dans les meilleures conditions [CNGOF 2021] :
- en informant la patiente,
- en lui demandant son consentement,
- en maintenant le dialogue tout au long de l’examen,
- et en adoptant un esprit de bienveillance et de respect mutuel.
- Chez l’adolescente ou la jeune fille pré-pubère certaines spécificités devront être prises en compte notamment pour le respect de l’hymen [EMC 2011].
L’examen gynécologique sera complet, en incluant l’examen du cul de sac vaginal postérieur, en évaluant la mobilité des organes et en recherchant des signes d’endométriose, notamment la présence d’éventuelles lésions bleutées vaginales visibles au spéculum [Agarwal 2019, Chapron 2019, HAS/CNGOF 2017]. Le toucher vaginal, voire rectal, recherchera la présence d’éventuels nodules d’endométriose au niveau de la cloison recto-vaginale (cul-de-sac de Douglas). Il sera également recherché une tension douloureuse des ligaments qui fixent l’utérus (ligaments utérosacrés), un basculement en arrière de l’utérus (rétroversion utérine), ou bien l’existence d’adhérences [HAS/CNGOF 2017].
En complément de l’examen gynécologique il sera recherché des signes de localisations digestives ou urinaires d’endométriose. Les signes cliniques et la chronologie de l’apparition de la maladie sont donc les principaux points d’entrée du parcours de soins des femmes concernées par l’endométriose.
Date publication : mai 2022
Le rôle de l’imagerie médicale et le rôle de la coelioscopie dans le diagnostic de l’endométriose
L’échographie pelvienne standard pratiquée en première intention peut déjà évoquer la présence de lésions d’endométriose au niveau de l’utérus, ou bien au contraire éliminer d’autres causes de douleurs abdomino-pelviennes, principal symptôme de l’endométriose. L’échographie pelvienne par voie vaginale (ou endovaginale) recherche en seconde intention des images caractéristiques d’endométriome (endométriose ovarienne) ou d’endométriose profonde [Collinet 2018, Agarwal 2019].
Lorsqu’une image ovarienne typique d’un endométriome ou d’une endométriose profonde n’est pas observée, une seconde échographie ou bien une IRM pelvienne (Imagerie par Résonance Magnétique) pourra alors être pratiquée afin de mieux identifier la localisation des lésions ou les nodules et d’évaluer leur taille [HAS 2017]. L’IRM permet également de prédire la nécessité de prendre en charge d’éventuelles atteintes digestives ou urinaires.
Lorsque l’imagerie médicale (IRM ou échographies) objective des lésions spécifiques d’endométriose, le diagnostic définitif ne nécessite maintenant plus de réaliser une cœlioscopie (laparoscopie). [Chapron 2019, HAS CNGOF 2017]. La cœlioscopie étant un examen invasif et parfois douloureux doit être réservée en dernière intention aux seuls cas où il y a un doute diagnostique, ou bien dans le cadre d’une stratégie de prise en charge ciblée des douleurs ou de l’infertilité chez la femme. Lorsqu’elle est nécessaire, la cœlioscopie est pratiquée sous anesthésie générale par introduction dans la cavité abdominale d’une fine sonde à fibres optiques permettant de visualiser les organes concernés.
De l’examen gynécologique par le médecin de premier recours aux investigations complémentaires, l’endométriose doit donc faire l’objet d’une démarche diagnostique progressive, adaptée au cas de chaque patiente et menée dans une démarche conservatrice et préventive.
Date publication : mai 2022
Avis rendu par l’HAS sur le test salivaire – Explications
La Haute Autorité de santé (HAS)* a publié le 8 janvier 2024, son rapport d’évaluation du test salivaire Endotest® « dans les situations complexes de diagnostic d’endométriose » et propose un accès au test salivaire dans le cadre du forfait innovation.
Les points très positifs du rapport d’évaluation sont les suivants :
- L’HAS souligne le caractère novateur d’Endotest®, son caractère non invasif et son intérêt pour répondre à un besoin médical à ce jour insuffisamment couvert.
- L’HAS confirme formellement l’efficacité et la fiabilité diagnostique d’Endotest®, avec les chiffres très élevés de Sensibilité (95%), Spécificité (94%), de Valeur prédictive positive (86%) et Valeur prédictive négative (95%) **
La suite du rapport se focalise sur les aspects médico-économiques, notamment sur l’éligibilité ou non du dispositif de santé à être remboursé par l’assurance maladie.
Par rapport au positionnement du test salivaire dans la stratégie diagnostique (après l’imagerie médicale et avant la coelioscopie), l’HAS a considéré qu’il fallait documenter de façon plus robuste et prospective :
- En pratique courante, le nombre de coelioscopies inutiles évitées par rapport au nombre de patientes testées par Endotest®,
- Et d’une façon globale, l’impact décisionnel des équipe pluridisciplinaires sur le parcours de soin, avant et après le résultat d’Endotest®.
Au final, reconnaissant le fort potentiel du Ziwig Endotest®, l’HAS propose au fabricant de recourir au forfait innovation, dispositif qui dans l’intérêt des patientes concernées, permet une prise en charge précoce par l’assurance maladie, mais est conditionnée à la réalisation d’une étude complémentaire d’utilité clinique permettant d’obtenir les données considérées comme manquantes pour une décision pérenne de remboursement.
Conclusions de la FRE :
- La validité scientifique du test salivaire est reconnue par l’HAS. Cette reconnaissance s’ajoute à la publication de l’étude réalisée sur l’Endotest® dans le New England Journal of Medecine (NEJM)***, revue médicale internationale d’excellence et l’attribution du prix Galien 2022 du dispositif médical qui honore la rigueur scientifique et les innovations d’exception dans tous les domaines de la santé.
- L’errance diagnostique de l’endométriose, qui touche 2 à 4 millions de femmes en France, reste à ce jour de 7 à 10 ans et certaines formes d’endométriose restent encore difficiles à diagnostiquer alors même qu’elles font terriblement souffrir les femmes qui en sont atteintes. Il y a donc urgence à disposer d’outils de diagnostic précoces et fiables pour éradiquer l’errance diagnostique, donner enfin des réponses à des femmes qui n’en ont pas et prendre en charge la maladie le plus tôt possible en limitant son impact. C’était d’ailleurs une des priorités de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose annoncée en 2021 par le Président de la République.
- Or le test reconnu et disponible techniquement ne sera pas encore remboursé pour toutes les femmes impactées. Certaines patientes devraient bénéficier de la prise en charge du test dans le cadre de l’étude demandée par l’HAS mais la vaste majorité d’entre elles devra encore attendre. Même si l’on n’envisageait que l’aspect économique d’un diagnostic précoce, il serait plus que jamais nécessaire d’étudier le coût de l’errance diagnostique et de le comparer au coût d’un test. Il reste à souhaiter que la mise en place de l’étude puisse se faire rapidement et à grande échelle afin que ce test soit pris en charge pour toutes celles qui en ont besoin.
* L’HAS est « une autorité publique indépendante à caractère scientifique » et la mission de l’HAS concernée par cette évaluation est de « contribuer par ses avis à accompagner la décision publique pour optimiser la prise en charge financière collective des biens et des services médicaux remboursables et préserver de façon durable le financement solidaire et équitable de notre système de santé. » (site internet du ministère de la Santé et de la Prévention, mise à jour 23/02/2022).
**Définitions :
- Sensibilité = probabilité qu’Endotest® soit positif en présence d’endométriose,
- Spécificité = probabilité qu’Endotest® soit négatif en l’absence d’endométriose
- Valeur prédictive positive = Probabilité que l’endométriose soit présente si Endotest® est positif
- Valeur prédictive négative = Probabilité que l’endométriose soit présente si Endotest® est négatif
*** https://evidence.nejm.org/doi/10.1056/EVIDoa2200282
Auteurs : Sofiane Bendifallah, M.D., Ph.D., Yohann Dabi, M.D., Stéphane Suisse, Léa Delbos, M.D., Andrew Spiers, M.D., Mathieu Poilblanc, M.D., Francois Golfier, M.D., Ph.D., Ludmila Jornea, Msc., Delphine Bouteiller, M.D., Hervé Fernandez, M.D., Ph.D., Alexandra Madar, M.D., Erick Petit, M.D., Frédérique Perotte, Raffaèle Fauvet, M.D., Ph.D., Michael Benjoar, M.D., Cherif Akladios, M.D., Ph.D., Vincent Lavoué, M.D., Ph.D., Thomas Darnaud, M.D., Benjamin Merlot, M.D., Horace Roman, M.D., Ph.D., Cyril Touboul, M.D., Ph.D., et Philippe Descamps, M.D., Ph.D
Impact de l’endométriose et importance d’un diagnostic précoce
Les résultats préliminaires de l’étude de cohorte ComPaRe, actuellement en cours en France, et portant sur 5500 patientes, montrent qu’entre les premiers symptômes et le diagnostic d’endométriose, il peut facilement s’écouler en moyenne 10 ans [Kvaskoff 2023]. Si une partie de ce délai peut être dû au temps séparant l’apparition des douleurs de la première consultation [Ballweg 2004], l’enquête récente Endovie sur 1557 femmes, reporte un délai de 6 ans entre une première consultation et le diagnostic final [Bourdon 2024].
Quoi qu’il en soit, ce délai de prise en charge favorise l’aggravation des symptômes, augmente le risque d’infertilité qui semble, selon une étude épidémiologique réalisée sur 58.427 femmes, près de deux fois plus élevé en cas d’endométriose [Prescott 2016]. Ce retard compromet par ailleurs la détection précoce d’éventuelles complications, notamment gynécologiques, digestives ou urinaires [Allaire 2023].
De plus, les symptômes de cette maladie chronique dégradent fortement de la qualité de vie, avec notamment des difficultés scolaires ou professionnelles, une détérioration de la vie sociale ou familiale, et une altération de la fonction sexuelle [Missmer 2021, Nnoaham 2011].
A ceci s’ajoute un stress psychologique aggravé par l’incertitude ou l’absence de réponse sur l’origine des symptômes [Coville 2023] et qui a plus tard des conséquences sur la santé mentale [Pontopiddan 2023, Rush 2019]. Une récente étude épidémiologique réalisée au Royaume Uni chez plus de 200.000 patientes confirme que l’endométriose augmente le risque de dépression (de 3,61 fois), le risque d’anxiété (de 2,61 fois), et le risque de troubles de l’alimentation (de 2,94 fois) [Koller 2023].
Ainsi le potentiel d’impact de l’endométriose sur le parcours de vie est considérable, car les symptômes sont présents de l’apparition des règles à la ménopause, c’est-à-dire à une période au cours de laquelle se définit la trajectoire de vie, notamment familiale et professionnelle [Missmer 2021]. Au-delà des symptômes exprimés de façon très variable d’une patiente à l’autre, et au-delà d’une évolution de la maladie souvent imprévisible, l’endométriose doit donc faire l’objet d’une détection et d’une prise en charge précoce, en mobilisant les professionnels de santé, et en utilisant et en développant les méthodes et les techniques diagnostiques les plus fiables et les moins invasives.
Performances comparées des méthodes diagnostiques actuelles de l’endométriose
Le parcours diagnostique des patientes présentant une endométriose est actuellement d’une durée moyenne de 7 ans [Zondervan 2020]. Au-delà d’éventuelles difficultés d’accès aux soins et du délai de prise en compte par certains professionnels de santé, des douleurs pelviennes et des symptômes associés à cette pathologie, ce retard de prise en charge de l’endométriose est également dû aux limites des outils actuels de diagnostic qui font encore l’objet de nombreuses recherches et évaluations.
En complément de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui peuvent déjà détecter certaines lésions et orienter le diagnostic, l’échographie pelvienne, l’échographie endovaginale (transvaginale) et l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) sont les examens couramment pratiqués en première intention.
Ces examens, outre le fait qu’ils peuvent être relativement invasifs, peuvent cependant ne pas toujours permettre de conclure sur la présence ou non d’une endométriose [Becker 2022], surtout s’ils sont réalisés par un centre peu expérimenté en endométriose. Une imagerie négative (échographie et IRM) n’exclut en effet jamais l’endométriose, notamment dans sa forme péritonéale, difficilement détectable et que l’on retrouve pourtant dans 80% des cas. [Saunders 2021
En effet, la performance de ces différentes méthodes ou tests diagnostiques classiquement utilisés dans la détection de l’endométriose a pu être comparée lors de nombreuses études. Ces données (sensibilité et spécificité de chaque méthode*) ont été résumées dans une méta-analyse [Pascoal 2022], qui distingue par ailleurs la performance de l’échographie et de l’IRM selon les différentes formes d’endométriose :
| Sensibilité* | Spécificité* | |
| Interrogatoire | 76 à 98% | 20 à 58% |
| Examen clinique | 18 à 88% | 76 à 100% |
| Echographie (endométriose superficielle ou péritonéale) | 65 à 79% | 91 à 95% |
| Echographie (endométriose ovarienne ou endométriome) | 93% | 96% |
| Echographie (endométriose profonde) | 79% | 94% |
| IRM (endométriose superficielle ou péritonéale) | 79% | 72% |
| IRM (endométriose ovarienne ou endométriome) | 95% | 91% |
| IRM (endométriose profonde) | 94% | 77% |
| Cœlioscopie (laparoscopie) | 90 à 94% | 40 à 79% |
* La performance d’une méthode ou un test diagnostique s’évalue souvent sur deux principaux critères : la sensibilité qui représente la probabilité que la méthode ou le test soit positif en présence de la maladie, et la spécificité qui représente la probabilité que cette méthode ou que ce test soit négatif en l’absence de la maladie. Plus la valeur combinée de ces critères est proche de 100%, plus la performance de la méthode ou du test est élevée.
D’autres méta-analyses [Noventa 2019], donnent même des coefficients plus faibles, compris entre 61% et 83% pour l’IRM et entre 47% et 85% pour l’échographie transvaginale.
C’est la raison pour laquelle la coelioscopie, bien qu’étant un acte chirurgical, donc particulièrement invasif, est encore pratiquée [Bourdon 2024] malgré une fiabilité également relative [Agarwal 2019, Becker 2022]. Il faut donc souvent, pour affirmer le diagnostic, combiner et pratiquer plusieurs examens.
Au-delà du besoin de former toujours plus de médecins à la lecture de l’imagerie spécifique de l’endométriose, il y a donc un réel besoin médical d’améliorer les méthodes actuelles et de disposer de nouvelles méthodes non invasives pour réduire le délai de diagnostic et garantir un diagnostic fiable.
Dans ce contexte, le développement récent d’un test salivaire utilisant des biomarqueurs de la maladie (détectés par séquençage à haut débit des micro-ARN) représente une solution alternative non invasive innovante. La performance diagnostique publiée de ce test est en effet supérieure à celles des méthodes classiques [HAS 2023, Bendifallah 2023], et ceci quelles que soient la catégorie et la localisation de l’endométriose.
| Sensibilité* | Spécificité* | |
| Biomarqueurs salivaires | 95% | 94% |
Le test est facile à pratiquer, et consiste à simplement prélever un peu de salive dans un tube à envoyer à un laboratoire spécialisé qui pourra produire un résultat en quelques jours.
Ce test a été évalué par l’HAS qui a reconnu ses performances diagnostiques mais qui ne propose dans un premier temps qu’un accès limité au remboursement, dans le cadre d’un forfait innovation dont le périmètre reste à définir.
Au-delà d’une réduction du nombre de cœlioscopies inutiles, la prise en charge de ce test salivaire par l’assurance maladie permettrait de simplifier le parcours de soin, de diminuer l’errance médicale difficile à vivre pour les patientes, et finalement d’endiguer plus précocement l’évolution de la maladie.
Références bibliographiques :
Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, Laufer MR, Leyland N, Missmer SA, Singh SS, Taylor HS. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. American Journal of Obstetrics & Gynecology; 2019, 220(4): 354 – 364. doi:10.1016/j.ajog.2018.12.039
Becker C et al. ESHRE guideline endometriosis: Human reproduction: 2022, 2 hoac009. 26, doi:10.1093/hropen/hoac009
Bendifallah S, Dabi Y, Suisse S, Delbos L, Spiers A, Poilblanc M, et al. Validation of a Salivary miRNA Signature of Endometriosis — Interim Data. NEJM. 2023; 2(7). https://evidence.nejm.org/doi/10.1056/EVIDoa2200282
Bourdon M, Maignien C, Giraudet G, Estrade JP, Indersie E, Solignac C, Arbo E, Roman H, Chapron C. Investigating the medical journey of endometriosis-affected women: Results from a cross-sectional web-based survey (Endovie) on 1557 French Women. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2024; 53: 102708
Haute Autorité de Santé : Rapport d’évaluation du test salivaire Endotest dans les situations complexes de diagnostic d’endométriose. Décembre 2023
Noventa M, Scioscia M, Schincariol M, Cavallin F, Pontrelli G, Virgilio B, Vitale SG, Laganà AS, Dessole F, Cosmi E, D’Antona D, Andrisani A, Saccardi C, Vitagliano A, Ambrosini G. Imaging Modalities for Diagnosis of Deep Pelvic Endometriosis: Comparison between Trans-Vaginal
Sonography, Rectal Endoscopy Sonography and Magnetic Resonance Imaging. A Head-to-Head Meta-Analysis. Diagnostics. 2019, 9 : 225
Pascoal E. et al. “Strengths and limitations of diagnostic tools for endometriosis and relevance in diagnostic test accuracy research”. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2022; 60(3) : 309 – 327. doi:10.1002/uog.24892
Saunders PTK, Horne AW. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell; 2021; 184(11) : 2807 – 2824
Zondervan, Krina T et al. “Endometriosis.” The New England journal of medicine vol. 382,13 (2020): 1244 – 1256. doi:10.1056/NEJMra1810764
